Polemik om barn och gravida kvinnors hälsa i Indonesien

Var tredje minut dör ett barn under fem år i Indonesien. Och varje timme dör 1 kvinna under förlossningen eller på grund av problem under graviditeten. Att förbättra mödrahälsan i Indonesien, som är det femte millennieutvecklingsmålet (MDG), har gått långsamt de senaste åren.

Mödradödligheten har förblivit hög, uppskattad till cirka 228 per 100 000 levande födda under det senaste decenniet, trots ansträngningar för att förbättra mödrahälsovården. Detta i motsats till de fattigare länderna runt Indonesien, som visar en större förbättring av det femte millennieutvecklingsmålet.

Indonesien har gjort mycket bättre ifrån sig när det gäller att minska spädbarns- och under femårsdödligheten, vilket är det fjärde millennieutvecklingsmålet. På 1990-talet sågs framsteg när det gäller att minska dödligheten för barn under fem år, spädbarn och nyfödda.

Under de senaste åren verkar dock nedgången i neonatal dödlighet ha upphört. Om denna trend fortsätter kan Indonesien kanske inte nå sitt fjärde millenniemål (att minska barnadödligheten), även om Indonesien verkar vara i rätt riktning under tidigare år.

Barndödsmönster

De flesta barndödsfall i Indonesien inträffar för närvarande under den nyfödda perioden (neonatal), nämligen under den första levnadsmånaden. Oddsen för att ett barn ska dö i olika åldrar är 19 per 1 000 under neonatalperioden, 15 per 1 000 från 2-11 månaders ålder och 10 per 1 000 från 1-5 års ålder.

Liksom i andra utvecklingsländer som når medelinkomststatus har barndödligheten i Indonesien som orsakats av infektioner och andra barnsjukdomar minskat, tillsammans med ökningen av mödrautbildning, hushålls- och miljöhygien, inkomst och tillgång till hälsotjänster. Dödligheten hos nyfödda är nu ett stort hinder för att ytterligare minska barnadödligheten. Anledningen är att de flesta av orsakerna till nyfödda dödsfall kan övervinnas.

Både på landsbygden och i städerna, och för alla välståndskvintiler, har framstegen med att minska spädbarnsdödligheten avstannat de senaste åren. 2007 års demografiska och hälsoundersökning (IDHS 2007) visar att både dödligheten under fem år och dödligheten hos nyfödda har ökat i den högsta förmögenhetskvintilen. Men orsaken i sig är inte klar.

Även om dödligheten under fem år på landsbygden fortfarande är en tredjedel högre än den i städerna under fem år, visar en studie att dödligheten på landsbygden minskar snabbare än i tätorter. Dödligheten i stadsområden har till och med ökat på neonatal nivå.

Barn till mindre utbildade mödrar har i allmänhet högre dödlighet än de som är födda till mer utbildade mödrar. Under perioden 1998-2007 var spädbarnsdödligheten för barn till outbildade mödrar 73 per 1 000 levande födda.

Samtidigt är spädbarnsdödligheten för barn till mödrar med gymnasieutbildning eller högre 24 per 1 000 levande födda. Denna skillnad beror på bättre hälsobeteende och kunskap bland utbildade kvinnor.

Indonesien upplever en ökande feminisering av hiv/aids-epidemin. Andelen kvinnor bland nya hiv-fall har ökat från 34 procent 2008 till 44 procent 2011. Som ett resultat har hälsoministeriet räknat med en ökning av hiv-infektioner hos barn.

Health Service Gap

Kvalitetstjänster för mödra- och nyfödda kan förhindra höga dödlighetssiffror. I Indonesien är dödligheten hos nyfödda hos barn vars mödrar får mödravård och förlossningshjälp av medicinsk personal en femtedel av dödligheten för barn vars mödrar inte får dessa tjänster.

Indonesien visar ett ökande antal förlossningar assisterade av utbildad hälsopersonal. Från 41 procent 1992, till 82 procent 2010. Indikatorn omfattar endast läkare och barnmorskor eller bybarnmorskor. I de 7 östra provinserna sker 1 av 3 leveranser utan hjälp av någon sjukvårdspersonal. De får bara hjälp av traditionella födelseskötare eller familjemedlemmar.

Andelen leveranser till vårdinrättningar är fortfarande låg, 55 procent. Mer än hälften av kvinnorna i 20 provinser är oförmögna eller ovilliga att använda någon typ av hälsoinrättning. Istället föder de hemma.

Kvinnor som föder barn på vårdinrättningar kan ha tillgång till akut obstetrisk service och nyföddvård, även om dessa tjänster inte alltid är tillgängliga på alla vårdinrättningar.

Läs också: Hälsa och immuniseringsutveckling i Indonesien från tid till annan

Cirka 61 procent av kvinnorna i åldrarna 10-59 år hade de 4 mödravårdsbesöken som krävdes under sin senaste graviditet. De flesta av de gravida kvinnorna, vilket är cirka 72 procent, i Indonesien gör sitt första besök hos läkaren.

Tyvärr upphörde denna åtgärd före de fyra besök som rekommenderades av hälsoministeriet. Ungefär 16 procent av kvinnorna (25 procent från landsbygden och 8 procent från tätorter) fick aldrig mödravård under sin senaste graviditet.

Kvaliteten på de tjänster som erhålls under förlossningsbesök är otillräcklig. Indonesiens hälsoministerium rekommenderar följande komponenter för förlossningsvård av hög kvalitet:

1. Mätning av längd och vikt.
2. Blodtrycksmätning.
3. Ta järntabletter.
4. Få tetanustoxoidimmunisering.
5. Magundersökning.
6. Testa blod- och urinprover.
7. Få information om tecken på graviditetskomplikationer.

De flesta gravida kvinnor har tagit blodprov och berättat om tecken på graviditetskomplikationer. Men bara 20 procent av dem som fick de första 5 ingreppen helt, enligt citat från Riskesdas 2010. Även i Yogyakarta, provinsen med högst täckning, var denna andel endast 58 procent. Centrala Sulawesi har lägst täckning, 7 procent.

Cirka 38 procent av kvinnorna i fertil ålder uppgav att de fått 2 eller fler injektioner av stelkrampstoxoid (TT2+) under graviditeten. Hälsoministeriet rekommenderar att kvinnor får stelkrampstoxoidinjektioner under de första 2 graviditeterna, med 1 boosterspruta i efterföljande graviditeter för att ge fullt skydd. Den lägsta TT2+-täckningen var på norra Sumatra (20 procent) och den högsta var på Bali (67 procent).

Ungefär 31 procent av mammorna efter förlossningen får förlossningsvård "i tid". Detta innebär service inom 6-48 timmar efter leverans, enligt bestämt av hälsoministeriet. God vård efter förlossningen är mycket viktig, eftersom de flesta dödsfall hos mödrar och nyfödda inträffar under de första 2 dagarna. Postleveranstjänster behövs för att hantera komplikationer efter leverans.

Riau Islands, East Nusa Tenggara och Papua presterade sämst i detta avseende. Täckningen av tjänster efter leverans i tid är endast 18 procent i Riau skärgård. Och bara cirka 26 procent av alla mödrar efter förlossningen har någonsin fått tjänster efter förlossningen.

Bland de hälsotjänster som är tillgängliga för mödrar visar förlossningen på vårdinrättningar en lucka. Andelen leveranser till hälsoinrättningar i tätorter är 113 procent, högre än andelen på landsbygden. Andelen kvinnor från den högsta förmögenhetskvintilen som födde barn på en vårdinrättning var 111 procent, högre än andelen från den fattigaste kvintilen.

I förhållande till andra tjänster är välfärdsklyftan större än klyftan mellan stad och landsbygd. Skillnaden mellan stad och landsbygd är 9-38 procent för tjänster relaterade till mödravård, TT2+ och postnatal service. Den relativt låga täckningen av tjänster efter förlossningen i tid beror sannolikt på bristande prioritet bland kvinnor för dessa tjänster, inte på svårigheter att få tillgång till eller tillhandahålla hälsotjänster.

Hinder inför

Den dåliga kvaliteten på mödra-, förlossnings- och postnatal hälsovård är ett stort hinder för att minska mödra- och barndödligheten. För alla befolkningsgrupper var täckningen av indikatorer relaterade till tjänsternas kvalitet (t.ex. förlossningsvård av hög kvalitet) genomgående lägre än täckningen relaterad till kvantitet eller tillgång (t.ex. 4 mödrabesök). En studie 2002 visade att dålig vårdkvalitet var en bidragande orsak till 60 procent av 130 studerade mödradödsfall.

Den dåliga kvaliteten på de offentliga hälsotjänsterna indikerar behovet av att öka de statliga utgifterna för hälsa. Indonesien är ett av länderna med de lägsta hälsoutgifterna, som uppgick till 2,6 procent av bruttonationalprodukten 2010.

Folkhälsoutgifterna är knappt hälften av de totala hälsoutgifterna. På distriktsnivå får hälsosektorn endast 7 procent av de totala distriktsmedlen. Samtidigt är Särskilda anslagsfonden (DAK) för hälsa i genomsnitt mindre än 1 procent av den totala kommunala budgeten.

Planeringsprocessen för DAK bör vara mer effektiv, effektiv och transparent. På central nivå spelar DPR-representanter en viktig roll för att bestämma tilldelningen av medel för sina respektive distrikt. Således saktar ner DAK-processen.

Sjukfonder är tillgängliga på distriktsnivå först i slutet av räkenskapsåret. Olika hinder hindrar fattiga kvinnor från att fullt ut inse fördelarna med Jampersal, regeringens sjukförsäkringsprogram för gravida kvinnor.

Dessa hinder inkluderar otillräckliga ersättningssatser, särskilt transportkostnader och komplikationer, såväl som bristande medvetenhet bland kvinnor om genomförbarheten och fördelarna med Jampersal. På efterfrågan bör det finnas fler hälsoinrättningar som tillhandahåller Comprehensive Emergency Neonatal Obstetric Services (PONEK) samt fler obstetriker och gynekologer. Befolkningsförhållandet för PONEK i Indonesien (0,84 per 500 000) är fortfarande under förhållandet 1 per 500 000 som rekommenderas av UNICEF, WHO och UNFPA (1997).

Indonesien har cirka 2 100 obstetriker-gynekologer (eller 1 av 31 000 kvinnor i fertil ålder), men de är inte jämnt fördelade. Mer än hälften av obstetriker-gynekologer arbetar på Java. Olämpligt beteende och bristande kunskap bidrar också till barnadödlighet, inklusive:

1. Mödrar och folkhälsovårdare har inte kunskap om förebyggande eller behandling av vanliga barnsjukdomar. I Indonesien lider 1 av 3 barn under fem år av feber (som kan orsakas av malaria, akuta luftvägsinfektioner etc.), och 1 av 7 barn under fem har diarré. De flesta dödsfall från dessa sjukdomar kan förebyggas. Men för att förebygga dessa sjukdomar behövs kunskap, snabbt erkännande och behandling och beteendeförändringar hos mödrar och vårdpersonal. Till exempel visade IDHS 2007 att endast 61 procent av barn under fem år med diarré behandlades med oral rehydreringsterapi.
2. Mammor inser inte vikten av att amma. 2007 års IDHS visade att mindre än 1 av 3 spädbarn under 6 månaders ålder uteslutande ammades. Därför får de flesta spädbarn i Indonesien inte fördelarna med amning relaterade till näring och skydd mot sjukdomar.
3. Dålig sanitet och hygienrutiner är mycket vanliga. Riskesdas 2010 uppger att omkring 49 procent av hushållen i Indonesien använder osäkra metoder för att kassera avfall. Och 23-31 procent av hushållen i de två fattigaste kvintilerna utövar fortfarande öppen avföring. Denna praxis kan orsaka diarrésjukdom. Riskesdas 2007 uppger att diarré är orsaken till 31 procent av barndödsfall mellan 1 månad och 1 år och 25 procent av barndödsfall mellan 1-4 år.
4. Dålig användning av spädbarnsmatning och andra tjänster, vilket resulterar i undernäring av mödrar och barn. Detta är den främsta orsaken till barnadödlighet. Ett av tre barn är kortväxta (stunting). I den fattigare kvintilen är 1 av 4-5 barn underviktiga. Nationellt är 6 procent av ungdomarna väldigt smala (bortkastade), vilket gör att de löper stor risk att dö.

Möjlighet att vidta åtgärder

Totalt sett måste hälsoutgifterna i Indonesien ökas, inklusive andelen DAK för hälsosektorn. Ökade utgifter för hälso- och sjukvård måste gå hand i hand med att ta itu med ekonomiska och andra hinder som hindrar kvinnor från att få tillgång till hälso- och sjukvård av hög kvalitet.

Det behövs en tydlig bild mellan statens och kommunernas uppgifter i tillhandahållandet av hälsotjänster. Standarder och föreskrifter är en del av tillsynsfunktionen på central nivå och bör inte delegeras till lokal nivå.

Mödra- och barnhälsovård kräver ett skiftande fokus på kvalitet, inklusive leveranser till hälsoinrättningar utrustade med grundläggande akuta obstetriska och neonatala tjänster (PONED). Denna kvalitetsförändring kräver åtgärder på flera nivåer.

1. Staten ska utveckla och implementera standarder och riktlinjer för servicekvalitet. Det krävs noggrann övervakning för att säkerställa genomförandet av standarder av både offentliga och privata vårdgivare.
2. Privat hälso- och sjukvård bör vara en del av regeringens hälsopolitik och ramverk. De nuvarande ansträngningarna för att förbättra hälsostandarderna är inte oproportionerligt inriktade på statliga anläggningar. Leveranserna skedde dock i privata anläggningar 3 gånger fler än i statliga anläggningar under perioden 1998-2007. Privata vårdgivare och utbildningsanläggningar har blivit en viktig del av hälsosystemet i Indonesien. Därför bör det vara en del av regeringens hälsopolitik, standarder och informationssystem. Reglering, tillsyn och certifiering måste säkerställa att privata tjänsteleverantörer följer statliga informationssystem och standarder.
3. Fler hälsoinrättningar måste etableras som tillhandahåller PONEK-tjänster. Remisssystemen bör också stärkas för att främja korrekt användning av dessa anläggningar. Steg mot kvalitetsförbättring kräver ytterligare resurser för att utveckla och motivera vårdpersonal. Hälsopersonalens prestationer är mycket bestämda, både när det gäller kompetens och motivation. För att utveckla kompetensen behövs inte bara mer utbildning, utan också underlättande handledning av ärendehanteringen. Och för proffs, kamratbedömning, periodisk övervakning och viktiga händelser eller dödsfallsrevisioner. Kontinuerlig feedback, övervakning och övervakningssessioner spelar en viktig roll, inte bara för att förbättra kvaliteten utan också för att motivera teamet. Indonesien skulle kunna överväga att ge incitament till vårdpersonal. Dessa incitament kan ta formen av icke-monetära (ökning av arbetsuppgifter, tjänstgöring och professionellt erkännande), monetära (tillägg av en prestationsbaserad komponent till lönen), eller institutionella och teambaserade (åtgärder som ett ackrediteringssystem och öppet system konkurrens).
4. Ett starkt informationssystem är en del av kvalitetssjukvården. Hälsoinformationssystem över hela Indonesien fungerar inte så bra som de gjorde innan decentraliseringen. Administrativ information är otillräcklig i många distrikt, vilket gör det omöjligt för distriktshälsoteam att effektivt planera och rikta insatser. Den centrala nivån kräver stark data för att utföra sin tillsynsfunktion. Sådana situationer kan kräva omcentralisering och justering av specifika funktioner relaterade till hälsoinformationssystemet, särskilt de som rör processer, rapportering och standarder.

På nationell nivå behöver de befintliga minimiservicestandarderna (MSS) ses över och omformuleras. Många fattiga distrikt anser att de nuvarande standarderna är ouppnåeliga. Standarden bör tillgodose de stora klyftorna och olika baslinjerna i Indonesien, till exempel genom att formulera utvecklingen relaterad till procentuella höjningar snarare än fasta räntor.

Detta kommer att göra det möjligt för distrikten att utveckla mer realistiska handlingsplaner. Fastställandet av vissa standarder måste ta hänsyn till geografiska realiteter, befolkningstäthet och tillgången på mänskliga resurser. Regeringen bör stödja distrikt eller städer som inte har infrastruktur för att uppnå minimistandarder för service.

För att fullt ut inse fördelarna med decentralisering behöver distriktshälsoteam stöd från centrala och provinsiella regeringar i evidensbaserad planering och genomförande. Decentralisering ökar lokala myndigheters potential att planera, förbereda budgetar och genomföra program som är skräddarsydda för lokala behov.

Detta kommer dock bara att uppnås om den lokala kapaciteten är tillräcklig. Provinsregeringarna behöver resurser för att hjälpa till att planera distrikt och genomföra insatser som kan förbättra kvaliteten och täckningen.

Förebyggande hälsoprogram måste främjas och påskyndas. Detta kommer att kräva främjande av en rad tjänster, med början från tonåren och före graviditeten, sedan fortsätta genom graviditet, förlossning och barndom.

Interventioner bör innefatta konkreta och kostnadseffektiva insatser, såsom samhällsbaserad ärendehantering om vanliga barnsjukdomar, främjande och rådgivning om amning, folsyratillskott i före graviditetsstadiet, maternell anthelmintikabehandling, mikronäringsämnen tillskott för mödrar och spädbarn, som samt användning av myggnät för mor och barn.

För att eliminera förälder-till-barn-överföring av hiv, behövs leverantörsinitierade hiv-testning och rådgivning för alla gravida kvinnor, som en del av regelbunden mödravård, starkare uppföljning och bättre offentlig utbildning.

Källa: UNICEF